守护好人民群众的数字天眼“救命钱”，国家医保局发布的全流全链《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》于4月1日正式施行，进一步细化基金监管“红线”。程全咸阳最新公报消息新闻网近五年来，领域各级医保部门通过协议处理、条智行政处罚等方式共追回医保资金约1200亿元。医保本次细则具体包括哪些内容？基金新规认定哪些行为属于骗保？如何打击？一起了解。

医保支付监管为何要“驾照式记分”？装上

近年来，有医疗从业人员为骗取医保基金，数字天眼对患者进行过度检查等违规现象屡禁不止。全流全链对此新规有何措施？程全这一次细则中明确，要细化相应的领域信用评价和激励约束制度，这就是条智——“驾照式记分”制度。

在医院、医保药店，基金咸阳最新公报消息新闻网医保支付资格管理对象如果有超量开药、虚假诊疗等违规行为，他们就会像开车违章一样被记分。医疗从业者和驾驶员一样，12分为满分，同时也是基础分数，扣分到一定分值之后，就会暂停或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算，其间产生的费用医保不予结算。“驾照式记分”也意味着，医保基金监管进入了“精准到人”的新阶段。

国家医保局基金监管司司长 顾荣：针对定点医药机构，医保行政部门依据相关法律法规，可以采取加强法治教育、列入重点监管对象、增加检查频次等信用管理措施。针对参保人员，建立参保人员违法使用医保基金分级分类信用管理机制，根据参保人员违法情形，可以采取法治教育、守法承诺、加强审核复核、限制定点范围、加强智能提醒、公开违法违规信息等措施。

顾荣介绍，2025年起，全面实施定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，通过驾照式记分，对定点医药机构相关责任人员实行分级分类管理。制度实施以来，也暂停了一批人员的支付资格，同时对一批轻微违规的人员采取记分的措施，这样既严厉惩戒了欺诈骗保等性质恶劣的违法违规行为，又对一般的违法违规行为实现了记分提醒，实现了惩戒极少数、教育大多数的效果。

近五年来共追回医保资金约1200亿元

《医保基金使用监督管理条例实施细则》今起施行。国家医保局基金监管司相关负责人介绍，近五年来，各级医保部门通过协议处理、行政处罚等方式共追回医保资金约1200亿元，智能监管挽回基金损失95亿元。下一步，将坚持打防结合，建立健全全流程、全领域、全链条的智能监管体系。

国家医保局基金监管司司长 顾荣：这个智能监管体系可以概括为“三道防线”和“两大功能”。

“三道防线”

包括医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管，通过事前事中事后有效衔接，形成梯次拦截违法违规行为的协同效应。

“两大功能”

一方面是赋能各级医保行政部门和经办机构，针对医保基金监管点多、面广、链条长的实际，通过大数据、人工智能等方式，破解人少事多的难题。目前已经研发了几十种大数据监管模型，为监督检查提供有力的支撑，也建设了医保基金智能监管的规则库和制度库，为经办审核提供有力支持。 另一方面是赋能广大定点医药机构，希望通过事前智能提醒，把各类违法违规问题消灭在“萌芽”状态。

国家医保局：智能监管守住医保基金安全底线

去年以来，国家医保局开展智能监管改革试点，各地利用人工智能、大数据等前沿技术，规范医疗服务行为，守住医保基金安全底线。

在山东第一医科大学第二附属医院，医保办依托月度AI分析报告，针对超量用药、重复用药、超适应证用药等问题，进行专项通报。

山东第一医科大学第二附属医院医保办副主任 李华芳：上个月3日，慢病门诊给糖尿病患者开出的格列美脲片用量，超过了药品说明书上规定的每日最大剂量6毫克，属于超量用药，请查实整改。

山东第一医科大学第二附属医院医保办主任 薛宾：我们以AI分析报告为关键抓手，明显提升了我们医院的管理效率，有效防范了门诊慢特病医保基金的不合理支出。

依托慢性病标准诊疗路径管理系统，医院对门诊慢性特殊病种建立药品及检验检查目录，如果医生为患者开具了与备案病种不符的药品或检验检查项目，系统将第一时间进行拦截，避免过度用药、过度检查和欺诈骗保等违规行为的发生。

山东第一医科大学第二附属医院医务部主任 刘钢：门诊慢特病患者药品使用、检验检查等更加规范，有效减轻了他们的就医负担，保证了诊疗安全。

在天津市西青区中北镇社区卫生服务中心，55岁的王女士患高血压已经三年了，她正在进行诊前筛查，随后这些数据将实时录入AI监测平台，生成一份有针对性的“慢病管理建议”，同时对诊疗全流程进行智能监管，自动识别超适应证用药、重复收费等违规行为。通过AI监测平台，西青区累计拦截违规8.23万次，涉及金额864万元。

《医保基金使用监督管理条例实施细则》首次将长期护理保险基金使用监管纳入适用范围，重点打击“假评估、假服务、假失能”等欺诈骗保行为。在浙江宁波，享受长护险待遇失能人员的床头都放置了定位系统，当护理人员上门服务时，系统可对护理人员和服务对象进行精准识别，确认双方身份的真实性。

浙江某医养服务公司运营总经理 刘倩文：护理员在实际的服务过程当中实时地监测他的定位，规避了护理员脱岗的风险。